La terapia manuale funzionale può essere utilizzata nel trattamento di turbe posturali, instabilità o vertigine. Il trattamento può avvenire solo in seguito ad una corretta diagnosi vestibolare e spesso deve necessariamente abbinarsi alla rieducazione o riabilitazione vestibolare.
Trattamento Vestibolo-propriocettivo
L’obiettivo della terapia manuale funzionale in questo ambito è quello di stimolare e ripristinare un corretto funzionamento dei propriocettori cioè di quelle cellule deputate a informare il cervello dell’orientamento del nostro corpo e quindi della postura e dell’equilibrio.
Questa informazione non “viaggia” da sola ma è sottoposta a una analisi da parte di sistemi più complessi: il sistema vestibolare (orecchio interno) e sistema visivo.
Qualora ci siano processi infiammatori in atto nella zona cranio-cervico-mandibolare dovuti a degenerazione articolare questa informazione è alterata per cui il sistema vestibolare e il sistema visivo non collaborano più col sistema propriocettivo per cui questo può indurre il paziente ad avvertire disequilibrio, sbandamento e disorientamento.
Migliorando la mobilità, la funzionalità e il corretto apporto vascolare attraverso le manipolazioni funzionali nel distretto cranio-cervico-mandibolare i propriocettori torneranno a lavorare correttamente e potranno collaborare in maniera positiva con i sistemi principali dell’equilibrio ovvero occhi e sistema vestibolare.
Per riabilitare e recuperare la funzione equilibrio in collaborazione con il Dott. Andrea Santoni (tecnico audiometrista specializzato in vestibologia) abbiamo proposto il protocollo di rieducazione vestibolo propriocettiva.
La rieducazione vestibolo propriocettiva
Il protocollo di rieducazione vestibolo propriocettiva nasce dall’esperienza e dalle conoscenze anatomiche e neurofisiologiche del sistema visivo, vestibolare e propriocettivo.
Il paziente affetto da disturbi dell’equilibrio spesso è senza diagnosi. Lamenta instabilità ma allo stesso tempo descrive un senso di pesantezza che opprime la testa, lamenta turbe posturali con movimento della testa e allo stesso tempo soffre di cervicalgia.
Questi pazienti da anni alternano terapie mediche farmacologiche a lunghi cicli di fisioterapia o sedute di osteopatia senza risolvere il problema o almeno , stanno meglio per un breve periodo e poi sentono riaffiorare tutti i sintomi. Perché?
I disturbi dell’equilibrio devono essere trattati con la rieducazione vestibolare cosi come indicato dalle LINEE GUIDA del 2016 APTA “ Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: an evidence based – clinica practice guideline.
Per questo proponiamo un percorso riabilitativo personalizzato che unisce e integra la fisioterapia funzionale propriocettiva con la rieducazione vestibolare.
Infatti è proprio la neurofisiologia a spiegarci l’importanza di questa integrazione.
Il sistema dell’equilibrio è complesso: sono tre le principali afferenze (input che riceviamo dall’ambiente esterno) che vanno ad integrarsi a livello cerebrale, nella zona del cervelletto:
- Il sistema visivo oculomotore ovvero i 12 muscoli che permettono la motilità oculare.
- Il sistema vestibolare composto da due recettori per le accelerazioni lineari e verticali (utricolo e sacculo) e da tre canali semicircolari.
- Il sistema propriocettivo composto principalmente dal distretto cranio – cervicale nella zona sub occipitale, il sistema stomatognatico ovvero la lingua, i denti, l’ articolazione temporo mandibolare e la fascia plantare. Queste zone sono ricche di propriocettori, ovvero recettori sensibili alle variazioni della posizione dei segmenti corporei, che inviano i propri segnali ad alcune particolari aree del cervello.
Questi tre sistemi hanno un proprio guadagno, un proprio rapporto gli uni con gli altri e generano tre riflessi principali che sono alla base dei nostri movimenti quotidiani e alla base del “senso” equilibrio.
1) il riflesso vestibolo oculomotore (VOR): I canali semicircolari sono responsabili dei movimenti oculari durante le rotazioni del capo , sia sul piano orizzontale, sia sul piano sagittale. Il VOR quindi è essenziale nella vita di ogni persona in quanto è deputato al mantenimento dello sguardo durante i movimenti della testa. Una persona con deficit di questo riflesso avrà fastidio nel muovere la testa, sensazioni di sbandamento quando attraversa la strada o quando si trova nelle corsie di un supermercato. Spesso il paziente non ha la consapevolezza di questi fastidi. Li descrive come malessere generale e alla domanda : “ha fastidio nel muovere la testa” risponde “No, ho dolore e rigidità al collo.” Bene, questi due sintomi nei pazienti con disturbi di equilibrio spesso nascondono strategie di adattamento per cui il paziente non ruota più la testa con naturalezza per non avvertire il fastidio e quindi genera rigidità muscolari a livello muscolare cervicale e ai muscoli masticatori della mandibola in particolare del massetere.
Inoltre esistono il riflesso vestibolo collico (RVC) e il riflesso vestibolo spinale (RVC e RVS) : sono generati dall’integrazione fra il sistema vestibolare e il sistema propriocettivo.
2) Il riflesso vestibolo-collico ha il compito di far percepire al nostro cervello la stabilità della testa sul collo. Spesso il paziente con deficit di questo riflesso lamenta sensazioni di testa vuota, confusa, fra le nuvole, sensazioni che la testa possa cadere da un momento all’altro.
3) Il riflesso vestibolo spinale è fondamentale in quanto determina sia la stazione eretta che la deambulazione di ogni essere umano. La capacità a mantenere una traiettoria e di sentire il nostro corpo presente nello spazio è data dall’attivazione simmetrica dei muscoli agonisti e antagonisti dei due emilati del corpo. Immaginate quale possa essere il sintomo più frequente che lamenta il paziente con deficit del RVS… instabilità , disequilibrio , turbe posturali, sensazioni di essere in barca.
In cosa consiste il protocollo vestibolo – propriocettivo
Il protocollo si basa sulle linee guida ma naturalmente ogni percorso è differente e personalizzato per ogni paziente.
Le caratteristiche che differenziano i percorsi sono : la patologia , la storia clinica, l’età del paziente e il tempo trascorso dall’esordio dei sintomi (acuta entro i 3 mesi – cronica maggiore di 3 mesi).
Il ciclo di rieducazione prevede 2 sedute a settimana , 1 di rieducazione vestibolare e 1 di fisioterapia funzionale propriocettiva per circa 2/3 mesi.
Queste indicazioni sono assolutamente generiche e non valgono per tutti. Ci sono pazienti che prima devono effettuare un ciclo di rieducazione vestibolare per poi proseguire con il trattamento di fisioterapia funzionale propriocettiva , pazienti che al contrario, a causa di forte dolore o ipomobilità cervicale hanno bisogno per qualche settimana di fare esclusivamente fisioterapia funzionale propriocettiva per poi procedere con la rieducazione vestibolare.
Cosa aspettarsi dal trattamento del protocollo vestibolo – propriecettivo ?
Il recupero della funzione equilibrio si ottiene in forma intermittente. Il paziente sperimenta momenti di benessere con assenza di sintomi alternati da momenti in cui la sintomatologia torna ad essere presente. Questo andamento è da considerarsi normale anche se può destabilizzare il morale del paziente . Questo accade per una ragione specifica.
La rieducazione vestibolare si base sul fenomeno dell’adattamento vestibolare ovvero, attraverso degli esercizi specifici induciamo errori al cervello. Il cervello analizza l’errore e ha un solo modo per correggerlo; migliorare il rapporto fra i tre sistemi. Questo avviene in tempi neurofisiologici non accelerabili e in questi passaggi è molto ben evidente l’andamento su e giù della sintomatologia del paziente. Ricordiamo però che alla fine il benessere può e deve essere raggiunto perché quando il corpo riesce a trovare benessere anche solo per un momento significa che sarà in grado di mantenerlo.